Reparatur / Abholung

Hier haben Sie die Möglichkeit eine Reparatur oder eine Abholung eines Hilfsmittels an uns zu melden. Wir setzen uns dann mit Ihnen für eine Terminabsprache in Verbindung.

Wenn Sie dieses Onlineformular verwenden möchten, müssen Sie dafür personenbezogene Daten wie zum Beispiel Ihren Namen und Ihre E-Mail-Adresse eingeben. Wir erheben und verwenden diese Daten ausschließlich zu dem Zweck, Ihre Anfrage bzw. Ihr Anliegen verarbeiten zu können.

Die Pflichtangaben sind durch ein * gekennzeichnet. Alle anderen Angaben sind freiwillig.

Vorgangsart: Reparatur oder Abholung? *

Reparatur

Abholung

Vor- und Nachname *

Geburtsdatum

Einrichtung

Telefonnummer *

E-Mail Adresse

Hilfsmittel *

Was ist defekt? / Grund der Abholung? *

Datei(en) hochladen

Ziehen Sie Dateien hierher oder Durchsuchen

Datenschutz *

Ich stimme den Datenschutzbestimmungen zu.

Transparenzgebot *

Ich stimme dem Transparenzgebot zu.

Website